Wniosek na sprowadzanie zwłok

wydrukuj

Strzyżów, dnia ..............................

STAROSTA STRZYŻOWSKI

UL. PRZECŁAWCZYKA 15

38-100 STRZYŻÓW

WNIOSEK OSOBY UPRAWNIONEJ, O KTÓREJ MOWA W ART. 10 ust. 1 USTAWY

O WYDANIE POZWOLENIA NA SPROWADZENIE ZWŁOK* LUB SZCZĄTKÓW LUDZKICH POWSTAŁYCH ZE SPOPIELENIA ZWŁOK (URNY Z PROCHAMI)* Z OBCEGO PAŃSTWA

…………………………………..

(stopień pokrewieństwa ze zmarłym)

Nazwisko i imię (imiona) osoby zmarłej………………………………………………………………….

Nazwisko rodowe osoby zmarłej .....................................................................................................

Imiona rodziców (nazwisko rodowe matki) ………...……………………………………………………

Data i miejsce urodzenia osoby zmarłej .......………………………………………….........................

Ostatnie miejsce zamieszkania osoby zmarłej ................................................................................

Data i miejsce zgonu ……………………………………………………………....................................

Miejsce, z którego zwłoki albo szczątki ludzkie zostaną przewiezione ……………………..............

………………………………………………………………………………………………………………..

Miejsce pochówku ……………………………………………………………………………...................

Środek transportu, którym zostaną przewiezione zwłoki albo szczątki ludzkie ...............................

.........................................................................................................................................................

Nazwisko imię (imiona) wnioskodawcy ………………………………………………………………….

Adres zamieszkania wnioskodawcy ……………………………………………………………………..

Seria i numer dokumentu tożsamości wnioskodawcy……………………………………………….....

………………………………………

/podpis wnioskodawcy/

Wymagane załączniki:

1. Akt zgonu lub inny dokument urzędowy, z którego wynika przyczyna zgonu – przetłumaczony na język polski przez tłumacza przysięgłego.

Uwaga!

W przypadku nieokreślenia przyczyny zgonu w akcie zgonu lub innym dokumencie urzędowym do wniosku dołącza się dokument urzędowy stwierdzający wykluczenie, jako przyczyny zgonu choroby zakaźnej wymienionej w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3a ustawy.

* niepotrzebne skreślić

Verte

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. we sprawie ochrony danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE(ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (Dz. U. UE.L.2016.119.1(dalej: RODO)

Informujemy, że:

1. Administratorem danych wskazanych w zgodzie na przetwarzanie danych osobowych jest Starosta Strzyżowski z siedzibą przy ul. Przecławczyka 15 w Strzyżowie (kod pocztowy: 38-100 Strzyżów), tel.: 17265000, adres e-mail: starostwo@strzyzowski.pl, inspektorem danych osobowych u Administratora jest Tomasz Ziobro, e-mail: iod@strzyzowski.pl,

Celem zbierania danych jest wydawanie zgody uprawnionym na sprowadzenie zwłok lub szczątków ludzkich zza granicy na teren powiatu strzyżowskiego w celu ich pochowania.

3. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, jak również prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie

4. Podane przez Panią/Pana dane są przetwarzane przez Administratora na podstawie przepisów prawa upoważniających do ich pozyskania i przetwarzania. Podanie danych osobowych jest ustawowym obowiązkiem umożliwiającym realizację zadań w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi. Niepodanie wymaganych danych będzie skutkować niezałatwieniem sprawy.

5. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim. Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa.

6. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały profilowaniu.

7. Administrator danych nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

8. Dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa, jak również w okresie koniecznym dla realizacji praw i obowiązków osób, których dane są przetwarzane.

………………….

(data czytelny podpis)